便宜的台式模仿器和更设身处地的模仿的混淆体能够会供给本钱、可用性和成效的最好均衡。需求具有优良有用性的低本钱、高质量模仿器，幻想地为超声和透视指导的经皮通路培训供给挑选。

　　经皮肾镜取石术 (PCNL) 是一种用于医治大肾结石的庞大外科手术。因为特定的妙技获得请求，PCNL 的培训具有应战性，而且缺少充足的模仿器用于初始手术培训。本章动手探究可用的模仿器，并供给将它们用作教诲东西的证据。

　　自 1976 年头次形貌经由过程经皮肾造口术去除肾结石，今朝情势的经皮肾镜取石术 (PCNL) 活着界各地的多其中间开辟，作为大肾结石的第一个微创医治挑选。Peter Alken、John Wickham 和 Arthur Smith 等前驱与放射科同事和其他创造家协作开辟了一种法式和相干装备，以许可宁静地破裂和掏出从前需求停止大型开罢休术的结石。当这项手艺第一次被形貌时，经皮穿刺肾脏以扩展轨道并随后去除结石的设法在观点上是对传统开罢休术的严重改变，而且代表了泌尿外科作为一个共同的亚专业的初步。 胜利的 PCNL 有几个步调，包罗经皮穿刺进入、扩大经皮途径和将恰当巨细的鞘管安排到肾脏中以停止方案的手术、肾镜引入和盆腔体系四周的操纵、碎石和肃清，和最初在法式完毕时安排引流管、支架等。优良的经皮通路被普遍以为是胜利手术的枢纽。 跟着 PCNL 的手艺和装备跟着临床使用的增长而改良，改良该法式讲授的需乞降希望也随之进步，出格是泌尿科大夫得到对盆腔体系停止宁静经皮穿刺的妙技，出格是假如该手艺将活着界范畴内接纳。因而，PCNL 模仿培训的需求险些与法式自己一样长。 宁静的经皮肾脏通路需求理解肾脏及其四周构造的 3D 剖解构造。除方案经由过程尽能够少的本质进入以削减出血风险外，幻想的目的是经乳头进入，手术外科大夫必需确信他们的进入不会超出任何临近器官，如肝脏、脾脏、结肠、肋膜或肺，缘故原由很较着。一样主要的是要理解各类内脏怎样因呼吸而挪动，和体位变革的影响，比方将患者置于俯卧位和支持垫、垫子等的影响或结果，大概患者处于仰卧位的影响，特别是肾脏在操作时更简单挪动。在大大都状况下，当代手术方案将触及利用计较机断层扫描 (CT) 扫描停止具体成像，但汗青上并不是老是云云，很多决议都是在平片、断层扫描和/或静脉肾盂造影上做出的。因而，最后，泌尿科大夫在从前被以为属于放射学范畴的范畴的培训存在停滞，很多中间接纳了一种办法，即放射科大夫将得到经皮通路，随后，泌尿科大夫将停止手术法式的方面。这要末同时发作，要末与经皮肾造口术导管的安排作为零丁的法式一同发作。在某些状况下，这类办法结果很好，而且在环球很多医疗保健机构中持续接纳“团队”办法处置病例。但是，在许多状况下，通道在结石肃清方面的地位其实不幻想，大概因为专业之间的事情干系欠安，效劳中止了，这意味着泌尿科大夫不能不开端进修本人停止通道。在环球范畴内，泌尿科医师愈来愈多地得到 PCNL 通路，而且愈来愈偏向于超声成像指导通路，而不是零丁利用透视。 与大大都外科手艺一样，PCNL 的初始培训遵照传统的 Halstedian “看一，做一，教一”的口头禅。这明显是出缺陷的，缘故原由无疑在本书的其他处所曾经涵盖。关于 PCNL，曾经证实根本经皮通路纯熟水平的进修曲线 例才气得到专业常识或杰出。因而，十分期望有一种模仿选项，它不会将患者置于任何不恰当的风险中，可反复，而且幻想状况下不需求高贵的装备或稀缺的资本。 大大都泌尿外科手术的模仿培训都是从尸身模子开端的，这将培训时机限定在次要是较大的学术机构，而且仅限于能够利用和/或正当的国度。但是，关于 PCNL 尸身锻炼的晚期出书质料很少。它也在植物模子（比方猪或犬模子）中停止了形貌，但一样，这些在环球范畴内遭到差别水平的限定。曾经形貌了林林总总的事情台模子，此中一些分离了离体植物构造以得到更传神的“觉得”，有些则依靠于纯分解质料。近来，曾经形貌了从真实的患者 CT DICOM 文件停止 3D 打印以增加特定病例的具体信息。但是，险些一切这些模仿器都缺少关于脸部、内容、构造和猜测有用性的研讨，而且直到近来险些没有揭晓的证据证实它们作为教诲东西的成效。有更普遍的经历，包罗对假造理想 (VR) 培训师的考证研讨，但这些都与十分高的本钱相干，这再次限定了很多外科大夫承受培训的时机。虽然曾经停止了很多测验考试，但很难设想一个包罗相邻器官和举动构造的锻炼模子。因为 PCNL 模仿没有“黄金尺度”， 在 PCNL 中更普遍地接纳模仿培训的另外一个次要停滞是对成像的需求，传统上是以透视的情势。虽然基于超声的模子愈来愈受欢送，但它们仍旧不如那些基于电离辐射成像需求的模子那末遍及。这给受训者及其主管带来了风险，而且需求服从 ALARA（公道可完成的最低尺度）准绳和关于电离辐射映照的各类国际法。需求为用户供给 X 射线装备和恰当的防护装备，进一步推高本钱并削减此类培训时机的可用性。利用 VR 或其他基于软件的选项能够削减对实践 X 射线成像的需求，但价格是低落了实在感。在本章中，我筹算会商可用于 PCNL 会见培训的差别模仿器，和涵盖结石医治和操纵的某些方面。虽然有充实的证据表白沉醉式基于场景的模仿培训关于进步泌尿外科手术的手艺和非手艺妙技的益处，比方经尿道前线腺切除术 (TURP) 和输尿管镜查抄，但今朝关于这方面的已揭晓信息要少很多用于 PCNL 培训。但是，我将扼要引见与评价和课程设想相干的其他一些元素，由于这些元素近来有所改良。

　　最简朴的设法常常是最好的，在某种水平上，在模仿器和模仿培训方面的确云云。很多研讨表白，比方，鞋盒和收集摄像头锻炼器对根本腹腔镜妙技锻炼的益处，而且曾经对 PCNL 的低保真模仿器停止了相似的测验考试，虽然胜利率较低。 假如能够将法式合成为步调，则可使培训更简单，而且有一个论点是模仿器能够协助受训者在前一步调中得到才能后能够轮番完成的每一个步调。但是，能够更期望有一个单一的模仿器，它可觉得全部历程供给培训，而无需变动模子或装备，并供给更实在以至沉醉式的培训情况。 Sinha 和 Krishnamoorthy 形貌了将浸泡在造影剂中的棉签植入蔬菜模子（葫芦）中，学员利用穿刺针和 C 形臂来顺应 2D 成像的视差和深度操纵的观点的 3D 模子。除 c 形臂外，该模子本钱极低，并为 PCNL 锻炼的一个要素供给了有代价的讲授东西，但它没有处理法式的前期阶段，比方轨道扩大、肾镜操纵或结石医治。他们的论文形貌了专家和新手之间的比力，但没有记载妙技随工夫前进的证据，也没有记载对培训师有用性的任何其他评价。 离体猪或牛肾构造是 PCNL 模仿研讨最多的模子之一，很多研讨形貌了利用肾脏和差别笼盖物的各类手艺，包罗植物皮肤和皮下构造、泡沫、弹道凝胶、硅或鸡胴体一些模子还包罗皮下筋膜层和脂肪、肌肉和胸壁节段，包罗肋骨。一切这些修正都旨在使穿刺尽能够传神，同时仍旧利用凡是重新颖屠宰的植物中得到的便宜质料，虽然 Klein 等人会商了利用颠末泰尔防腐处置的尸身构造的能够性。 利用生物构造的次要长处是植物肾脏的搜集体系代表了与人类肾脏类似的构造。经由过程毗连的输尿管，能够停止逆行肾盂造影，或用盐水野生扩大肾脏，使透视或超声指导下的穿刺更传神。这能够经由过程在肾脏嵌入其笼盖物之前安排逆行导管来完成。其他长处与构造和“理想糊口”在针经由过程阻力和东西操纵方面的类似性有关。这意味着能够模仿 PCNL 法式的一切阶段，虽然假如要包罗结石处置元素，则必需将结石野生引入模子中 。 利用植物构造有一些缺陷。它需求冷藏或保留，以免合成。因而，需求按期利用新模子，因而它们不克不及用于反复的培训课程。将肾脏完整嵌入凝胶或硅胶中的确能够进步构造的寿命，但分解模子的寿命老是比生物模子长。固然猪的肾脏与人的肾脏十分类似，但牛的肾脏与人的肾脏有很大的差别，因而只要经皮针头穿刺才是真正可行的；因为漏斗部狭小和肾盏构造与肾脏的差别，不克不及够很简单地停止充足的肾镜操纵或结石医治。_ 台式 PCNL 培训师也存在完整分解的模子。Bruyère 及其同事形貌了利用称为快速原型建造的晚期 3D 打印情势。这项研讨触及利用特定病例的 CT DICOM 文件来天生全部肾脏的分层模子，此中空地空间代表盆腔体系。该模子被封装在更多的硅层中，而且还包罗一个充气气球，以模仿与通气相干的横膈膜活动的结果，从而使经皮穿刺的应战愈加实在。因为这是基于患者特定的扫描，因而以为它能够为术前针对特定病例的培训供给时机，这能够转化为个别患者在体内的更好表示，但这没有被报导。虽然提到了外表和内容的有用性，但也没有任何情势的有用性形貌。该模子十分高贵，而且仅限于具有施行快速原型建造装备的中间，而且仅在少数状况下连续利用就没法利用。还会商了其他限定，这多是将来事情的重点。 Zhang 及其同事对模制硅基可反复利用模子停止的一项相似研讨是第一个特地针对 PCNL 台式锻炼器缺少有用性而设想的研讨之一。他们的模子展现了优良的体面、内容、构造效度和教诲适用性。但是，攻讦与模子的模制性子有关，这意味着肾脏剖解变革的时机很少，因而培训时机有限PG电子官方。 近来，3D 打印变得更普遍、更快速、更自制。这使得印刷培训帮助东西的时机更靠近环球范畴内更普遍的练习外科大夫。Veneziano 及其同事形貌他们的无透视 SimPORTAL C 臂锻炼器操纵嵌入硅块内的 3D 打印骨盆体系，笼盖着肋骨和脊柱等剖解学外表标记，以进步实在感。这项研讨旨在测试 c 臂锻炼器元素，但也对所触及的受训者停止了相对经皮穿刺模子的研讨，这实践上是 Bruyère 设想的演化。在这项研讨中，模子和 c 臂锻炼器都展现了内容和脸部有用性。Turney 形貌了另外一种 3D 打印手艺此中，再次基于 CT 数据，盆腔体系是利用水溶性聚合物打印的。然后将其包裹在硅中，然后消融，在所研讨的特定剖解构造中留下一个空地。这许可用于锻炼的肾脏剖解模子的宏大变革，而且一旦思索到软件和打印机的本钱，它相对自制，但一样，该研讨没有评价相干模子的有用性或教诲代价。一样，此类模子能够会供给时机在“理想糊口”中施行案件之前，在事情台情况中“操练”案件。这类针对特定病例的培训能否会转化为患者的好处另有待察看，虽然这能够很难在实验情况中证实。相似的空心 3D 打印模子已在泌尿外科锻炼营停止了实验关于输尿管镜查抄，培训曾经显现出撑持脸部和内容有用性的晚期数据，虽然这项事情还没有完成或揭晓（小我私家交换，JMPaterson 和 CSBiyani）。 Rawandale 和 Patni 设想了一种低本钱的超声指导肾脏穿刺模仿器，该模仿用具有超声兼容介质、器官假人和模子（图 12.1 ）。它许可超声指导的穿刺和盐水抽吸。他们与 16 论理学员和两名专家一同评价了脸部和内容的有用性。他们陈述说，他们的环球评定量表得分、总手术工夫、透视工夫和测验考试的针刺次数都有明显改进。别的，统一组还利用 CAD 软件开辟了一种便携式透视兼容模仿器（图 12.2 ）。该模仿器许可利用尺度 PCNL 仪器停止操练，复制天然构造触觉，并具有各类毛病警报。它还能够模仿呼吸活动PG电子，而且能够利用通例内窥镜来确认从分解肾脏内胜利穿刺。这些研讨和装备已在很多择要中提出，但还没有揭晓，有爱好等候进一步的成果。 图 12.1

　　形貌了一些其他有前程的分解台模子，但还没有在偕行评审的文献中报导。经由过程培训方案停止了一些晚期测试，比方由欧洲泌尿外科协会的欧洲泌尿外科学院举行的理论培训课程，和英国的泌尿外科锻炼营模仿培训方案。这些课程利用了 Encoris 的 PCNL BOX 和 Samed 的 PCNL LS40 锻炼器等装备锻练员/ ）。二者都许可超声指导进入，并与 CT 和透视成像兼容，并具有可交换的肾脏模块，许可改动肾脏剖解构造和结石巨细/地位等。二者都可以撑持 PCNL 手术的一切步调，从进入封闭。人们热切等待有关构造和内容有用性的考证数据。Samed LS40 PCNL 培训师的脸部有用性获得了英国泌尿外科锻炼营西席的检查（小我私家交换，JMPaterson 和 CSBiyani 2019）。Samed 锻炼器如图 12.3 所示。 图 12.3

　　对植物停止“湿尝试室”培训的时机已被证实能够供给与人类手术最类似的培训体验。关于灌注的血管化构造，存在诸如办理术中出血和其他并发症等成绩，这些成绩在任何其他情况中都难以模拟。在 PCNL 锻炼的状况下，肾脏会跟着呼吸而挪动。这很难在分解或离体中以传神的方法模仿生物模子。关于构造，来自仪器的触觉反应远远优于任何假造理想体系。关于此类植物实验能否恰当的伦理争辩仍在连续，这不是本章会商的重点，但不容无视。别的，并不是一切国度都许可对植物停止外科培训，进一步限定了时机。这是一个价格昂扬的历程，每一个模子都不克不及有限日天时用。别的，还需求兽医撑持，和个体国度独有的特定品德请求。因为两个物种之间的剖解学类似性和从 PCNL 锻炼的角度来看，肾脏剖解学的类似性，猪模子多是泌尿外科手术研讨最多的模子。 形貌的那些模子包罗 Kallidonis 等人。和他们对利用猪湿尝试室模子作为其 PCNL 模块化培训体系的一部门的形貌。论文中对猪的锻炼细节有限，而且没有对该模子停止考证，由于湿尝试室锻炼的益处只是从腹腔镜查抄等其他范畴的经历中揣度出来的。 米什拉等人。形貌利用猪模子来评价 VR 模仿器的有用性，此中一些学员到场了在猪模子中停止经皮穿刺针的锻炼前和锻炼后测验考试，以显现 VR 模子的猜测有用性，而不是对植物模子自己的有用性停止任何详细评价用于培训，这仿佛再次在文本中假定。他们的确出格批评说，他们对 VR 锻炼器的考证意味着最幸亏植物模子的任何锻炼之前利用 VR 模仿锻炼，以相对低落本钱，并最大限度地进步以这类方法利用植物的教诲效益。统一作者确其实另外一篇论文中证实了猪模子的内容有用性，并将其与 VR 模子停止比力。 整体而言，关于利用植物模子停止 PCNL 模仿或从教诲角度来看该模子的有用性的出书物很少，因而很难就此事提出进一步的倡议。

　　操纵人类尸身停止手术锻炼其实不新颖。从帕多瓦剧院最早的剖解学讲授形貌到 21 世纪医门生确当代讲授，尸身已被用于展现剖解学和病理学。尸身剖解是对大大都本科生外科手艺的引见，也是医学理论根底之一的讲授。谈到模仿锻炼，出格是 PCNL 的锻炼，公然的证据很少。但是，有揭晓的论文形貌了关于 PCNL 相干肾毁伤的尸身研讨，和评价肾血管剖解以完成更宁静的经皮穿刺，但只要一项利用尸身作为 PCNL 锻炼的特定模仿设置的研讨 。在这项研讨中，作者形貌了利用泰尔防腐处置的尸身，而不是更普遍的福尔马林防腐处置或新颖冷冻的尸身，出格夸大了它们对 PCNL 培训的合用性，重点是超声指导的会见。经泰尔防腐处置的尸身已在其他范畴（比方内窥镜泌尿外科和腹腔镜手术）中被证实更传神，构造更柔嫩，而且更好地保留了天然构造的色彩分化。别的，它们与影响其他范例尸身的气息相干的不异成绩没有联系关系。任何尸身模子的一个缺陷是凡是没法评价结石处置手艺，由于凡是不存在结石。小石头能够经由过程经皮通路引入，大概较大的石头能够经由过程零丁的腹部开放式手术通路安排，但这会使历程愈加庞大，并存在进一步的成绩，比方盆腔体系的液体走漏和随后的液体扩大失利，使穿刺更具应战性。 在他们操纵泰尔防腐尸身研讨 USS 指导的 PCNL 会见，Veys 及其同事在初始和初级 PCNL 会见锻炼中展现了他们模子的优良脸部和内容有用性。切开/刺穿皮肤比患者更具应战性，但模子的一切其他方面都是理想的。颠末泰尔防腐处置的尸身仿佛为超声指导的会见供给了一个十分传神的模仿器，这显现了低落受训职员和培训职员的辐射风险的枢纽许诺。留意到盆腔体系的构造更惨白，但这并没有影响锻炼体验。作者停止了内窥镜结合肾内手术 (ECIRS)，这意味着除 PCNL 通路外，还对尸身停止了逆行输尿管镜查抄，但未评价模子在这方面锻炼的有用性。 没有关于肾镜操纵的任何方面或 PCNL 法式的其他构成部门的尸身研讨陈述，也没有研讨在猜测或构造有用性方面考证锻炼。固然，还需求对尸身模子的牢靠性停止更多的研讨，最好是停止更大范围的研讨，以牢靠地估量本钱和收益，以理解这类培训情势的可行性。

　　虽然比年来跟着计较机处置才能的前进，VR 呈指数级开展，但如今很多家庭都具有效于智妙手机和游戏机的休闲 VR 耳机，而 25 年前，VR 险些被视为仅用于军事的手艺。模仿锻炼作为一个实体开端于戎行，随后特别是贸易航空，由于在不冒高贵机器或职员性命风险的状况下积聚数小时经历方面的益处是不言而喻的，而且飞翔模仿几十年来不断是飞翔员锻炼的支柱. 经由过程决心操练和模仿法式和手艺，相似的益处很快就会在外科手术培训中获得证实。 跟着手艺的开展，假造理想的途也在开展。在泌尿外科培训中，有效于膀胱镜查抄、经尿道切除术、用于 BPH、输尿管镜查抄和 PCNL 的无数法式的 VR 模仿器，和愈来愈多的用于腹腔镜和机械人手术法式的 VR 模仿器。 用于 PCNL 会见和法式培训的最普遍报导的模仿器是 PERC Mentor™（3D 体系，美国 - 前 Symbionix，图 12.4 和 12.5 ）。这在环球范畴内都能够利用，但将该体系作为培训东西的接纳遭到其本钱的限定，高达 100000 美圆，同时还要思索保护和软件方面的成绩。没法将该装备用于超声指导接入或触及超声的混淆接入手艺，这是进一步的限定。最初的攻讦是与植物模子或患者构造比拟，大大都 VR 模子缺少触觉反应。PERC Mentor™ 包罗一个能够穿刺的俯卧侧翼模子，和一个可以模仿差别剖解构造和其他元素的计较机界面，比方穿刺过程当中的肾盂造影和呼吸活动。它可以模仿轨道扩大办法和肾镜法式，包罗模仿石头医治或街机式游戏，旨在测试门生将骨盆体系导航到预定目的的才能。因为计较机界面的性子，活动细节、法式工夫和所出错误的数目和范例都被记载下来，而且能够转化为大批的数字输出。这意味着该装备能够显现单个门生的前进，和按照内部黄金尺度辨别新手和专家。这统统听起来很有期望，但这些 VR 模仿器并不是没有成绩。当软件和硬件不克不及完善地协同事情时，他们能够会感应懊丧，他们有一些特质，使他们难以利用， 图 12.4

　　Ghazi 及其同事形貌了一种新型分解模仿器，经由过程对差别聚合物和分解构造停止反复台架测试的迭代历程创立，直到该模子与尸身或植物构造充足类似。然后，他们在模仿手术室情况中与新手和专家一同停止了沉醉式模仿历程，以更好地从头创立一个实在的情况来评价机能。他们的文本中对这类沉醉式情况的形貌有些缺少细节，但它的确包罗了法式后报告请示，这是今世此类教诲举动中的一个主要身分。模子和锻炼情况表示出优良的体面效度、内容效度和构造效度。该模子还供给了一个时机来证实与结石医治相干的法式和仅经皮通路的有用性，这也使其与其他事情辨别开来。 Sainsbury 及其同事在上面形貌的研讨也是在利用沉醉式 VR 和计较机天生的图象时进步模仿实在性的一个例子。 Brewin 及其同事形貌了散布式模仿情况在 TURP 法式锻炼评价中的利用。这类情况代表了一个便携式模仿手术室，能够在此中研讨差别范例的模仿器，而且比仅用于锻炼操纵的全部手术室更简单得到，这明显需求支出昂扬的价格。这类培训“冰屋”供给了一个愈加传神和设身处地的情况，能够同时评价手艺和非手艺妙技的组合。虽然 PCNL 培训还没有公布，但这类培训经历只能进步上述模子的培训质量。 Tai 及其同事近来揭晓了他们对完整基于加强理想的新型模仿器的体验。(AR)该体系包罗一台毗连到两个触觉装备的 PC，充任幻象。一个代表利用手持触控笔的穿刺针，另外一个代表可触及的剖解标记，比方肋骨、骨盆骨等。受训者利用 VR 耳机天生手术室的视觉和听觉暗示，以显现完好的设身处地的模仿。PC 按照实践患者的 CT DICOM 文件天生特定病例的图象，这些图象输入到受训者看到的患者构造中。没有物理上的“病人”可让“针”刺穿，一切的触觉都由触觉装备通报。在他们事情的开端引见中，作者形貌了优良的相貌、内容和构造效度，和他们形貌的与 PERC Mentor™ 比拟的尺度效度。天生的数据范畴以至更大，这些数据都是数字的，因而受训者很简单看到进度，而且能够很好地辨别专家和新手。所形貌的体系仿佛也比 PERC Mentor™ 自制，但并未普遍利用。但是，跟着此类装备变得更简单得到，这类体系能够会在将来供给更多时机。幻想状况下，它将演化为更简朴的上传当地信息的办法将许可利用当地患者数据，从而许可外科大夫为行将到来的病例和培训做筹办。但是，跟着此类装备变得更简单得到，这类体系能够会在将来供给更多时机。幻想状况下，它将演化为更简朴的上传当地信息的办法将许可利用当地患者数据，从而许可外科大夫为行将到来的病例和培训做筹办。但是，跟着此类装备变得更简单得到，这类体系能够会在将来供给更多时机。幻想状况下，它将演化为更简朴的上传当地信息的办法将许可利用当地患者数据，从而许可外科大夫为行将到来的病例和培训做筹办。

　　以任何方法对其有用性停止了一些评价的模子和模仿器总结在表 12.1 中，此中包罗所形貌模子的本钱效益的设法。大大都论文供给的证据程度较低，但估计会有大批随机实验和纵向研讨模仿锻炼的影响。 表 12.1 PCNL 模仿器的证据总结

　　除上述模仿器（在差别水平上可使练习外科大夫为患者的病例做好筹办）以外，还形貌了分外的培训帮助东西，当终极在手术室情况中面临实在病例时，它们能够进一步简化经皮通路。 Rassweiler 及其同事形貌了利用基准标识表记标帜和交融成像来天生肾脏、结石和四周构造的 3D 图象，借助 iPad 或计较机显现器上显现的图象，可用于定位最好接入点. 虽然这仿佛为外科大夫供给了一些包管，但在配对阐发中，在更快的会见或削减辐射剂量方面没有较着的益处。虽然这项事情很有远景，但它怎样无益于临床理论另有待察看。该手艺也用于台式模子的考证研讨，在该研讨中它也未能发生许多益处，但的确有助于在弹道凝胶台式模子中确认猪肾的脸部、内容和构造有用性。 其他加强理想手艺已在泌尿科 中停止了测试，但很少与 PCNL 相干。HoloLens 或其他 VR 头戴式装备等装备能够更好天时用患者图象，而这些图象本来是手术室中的静态观察迟疑者。未来，能够有时机在手术地区叠加 3D CT 图象，比方，跟踪胜利宁静地穿刺肾脏和停止 PCNL 所需的针头地位和东西活动。在撰写本文时，还没有对此类手艺用于腔内泌尿外科手术停止形貌。 新手在手术室的难点之一是面临呼吸活动时对经皮穿刺针的精密操纵，和外科大夫的手常常发明本人误入图象加强器途径的成绩，从而表露了外科大夫X 射线酿成的没必要要的电离辐射。当接纳“靶心”或“针眼”手艺停止端部肾盏穿刺时特别云云。锻炼员试图演示利用动脉钳或持针器将外科大夫从 X 射线场中移除的状况并很多见，但 Lazarus 和 Williams 形貌了一种新的装备（定位器）作为持针器和指导特地为此目标。这表白针具有优良的不变性和削减的辐射剂量，但与徒手穿刺比拟没有其他特定劣势。 固然机械人体系仿佛处于今世泌尿外科的前沿，但在 PCNL 经皮穿刺中利用机械人帮助从未真正腾飞。Pollock 和他的同事形貌了两个别系，它们在主动针刺中停止了服从和精确性测试。这些体系中更好的是 AcuBot 体系，它能够快速精确地辨认和刺入添补明胶的体模内的基准标识表记标帜。但是，这是一个庞大且有些鸠拙的体系，最主要的是，它的本钱高得使人望而生畏，这意味着接纳还没有在环球范畴内腾飞。更风趣的是，跟着环球对机械人体系或长途机械人长途掌握的爱好日趋浓重，伦敦盖伊斯病院和巴尔的摩约翰霍普金斯大学的同事形貌了利用 PAKY-RCM 机械人停止跨大西洋长途机械人掌握的经皮穿刺的初次实验 。该机械人的开辟目标是使经皮穿刺历程主动化，并在体模模子中与比力器表示优良，虽然速率稍慢，但因为本钱和主动化某些元素的成绩，比方对肾脏和四周构造的呼吸和穿刺针的蜿蜒，人类掌握针仿佛能够更好地掌握。趁便说一句，该研讨中利用的幻影模子也没有在任何已揭晓的作品中停止测试或考证。 总而言之，虽然曾经测验考试进一步协助外科大夫理解他们的进修曲线，但在手术室中并没有真正值得留意的工具，夸大了先前模仿经历的枢纽主要性。破例状况是超声妙技方面的特定培训，这为外科大夫在进入方面供给了比零丁的透视指导进入更多的挑选，而且超声放射学培训利用这类模子已有一段工夫。

　　外科培训的教诲办法不竭开展和开展。跟着我们从 Halsted 转向对才能和才能停止更严厉的评价，因而手术培训方案和模仿培训特别必需顺应并在检查下愈加妥当。 Mishra 及其同事在 2013 年的检查中肯定了对 PCNL 培训采纳差别办法的须要性。这凸起了对常识和妙技培训的需求，并倡导干尝试室和湿尝试室培训形式相分离，以进步妙技再去进入临床理论培训。2015 年，Kallidonis 及其同事陈述了合用于两论理学员的模块化培训课程的开端考证。这显现了经由过程枢纽妙技向自力理论的前进，但大部门培训都是在临床情况中停止的，只要第一个模块是在植物模子中。这仅包罗两论理学员，因而难以考证。 伦敦国王病院的团队不断处于英国模仿培训和环球理论的前沿，为手艺和非手艺妙技开辟课程。Quirke 及其同事近来揭晓了他们的论文，概述了 PCNL 评价分数的开辟和内容考证，可用于经由过程精晓 PCNL所需的步调来权衡和评价受训者的进度。它成立在本综述中包罗的很多其他论文中利用的汗青评级量表之上，比方 PCNL 的 GRS。 这一更具体地界说 PCNL 法式所需步调的主要步调无望为讲授和评价进度的尺度化办法摊平门路，也可用于评价模仿器和法式妙技获得的有效性，和枢纽得到才能、自力性和终极杰出所需的非手艺妙技。

　　虽然曾经形貌了用于 PCNL 培训的各类日趋庞大的模仿器，但险些没有高质量的证据撑持这些模仿器的教诲有用性。很少有低本钱的模仿器可以对脸部、构造或内容有用性停止充实评价，而且很少有论文形貌这些模仿器怎样用于改良传统的手术锻炼办法。最普遍的证据是 PERC Mentor™ 假造理想模仿器，但关于大大都培训情况而言，该装备的本钱及其保护本钱太高。需求具有经证明的脸部、内容、构造和猜测有用性的高质量、低本钱模仿器，这些模仿器能够在环球范畴内与超声和/或模仿透视一同利用，以撑持将来的 PCNL 培训。 还需求停止考证研讨，证实在经皮手术中承受模仿锻炼的益处，转化为手术室情况中的改良机能，以至改进患者的成果，和考证特定东西。

　　在很多状况下，PCNL 模仿器的教诲代价未经证明。VR 和 AR 可以在不表露于电离辐射的状况下模仿 X 射线，从而为受训者和培训师供给了较低的风险程度，但在环球范畴内老是更高贵且更难得到。

　　便宜的台式模仿器和更设身处地的模仿的混淆体能够会供给本钱、可用性和成效的最好均衡。需求具有优良有用性的低本钱、高质量模仿器，幻想地为超声和透视指导的经皮通路培训供给挑选。